פגיעות ראש
 
סיבת המוות המובילה בטראומה מעל גיל 40. הפגיעה השכיחה ביותר אצל צעירים – אצל ילדים החלק הכבד והגדול בגוף הוא הראש ולכן אם הם נופלים בד"כ הראש הוא זה שנפגע ראשון וסופג את רוב העוצמה. לעומת זאת צעירים פחות מתים מפגיעת ראש כיון שיכולה ההשרדות והריפוי העצמי של הילדים גבוהה יותר משל מבוגרים.
פגיעות ראש נלוות לעיתים למולטי טראומה. בד"כ פצועים עם מספר פציעות יכללו גם את הראש. הסיבה לכך היא שהראש הוא "נפרד" מהגוף - החיבור שלו לגוף יחסית עדין ולכן הוא פגיע יותר.
 
אנטומיה
בראש יש מספר שכבות המגנות ומזינות את המוח.
·         קרום הפיה – קרום דק צמוד למוח
·         קרום הארכנואיד
·         נוזל CSF
·         קרום הדורה – קרום קשה
·         גולגולת
·         קרקפת – לא מחוברת לראש מה שמאפשר לה לספוג פגיעות בלי להעביר אותם לגוף.
·         שיער
הקרומים צמודים אחד לשני אך לא מודבקים אחד לשני. עובדה זו יוצרת חלל פוטנציאלי דהיינו במצב רגיל הוא ריק – אין חלל - אך ניתן למלא את החלל הזה.
 
פתופיזיולוגיה
כשאנו מדברים על טראומה, כשהראש מקבל טראומה הוא נפגע משתי פגיעות. דבר זה נובע
CUOP – הפגיעה הראשונית – פגיעה ישירה באיזור שנפגע מהמכה. תנועת המוח לכיוון המכה.
CONTRECOUP - פגיעה שניונית – האנרגיה הקינטית גורמת לכך שהמוח נע אחורה(המוח צף למעשה בתוך נוזל) לאחר הפגיעה מה שיוצר מצב שהמוח יכול להיפגע גם בצד הנגדי לפגיעה הישירה.
פגיעה נוספת זו נפוצה במכות של האטה ותאוצה. פחות ממכות ישירות.
 
חללים פוטנציאליים
החללים הם חלק מהשכבה המקיפה את המוח
·         חלל אפידורל – בין הדורה לגוגולת
·         סאבדורל – בין הדורה לארכנואיד
·         סאב ארכנואיד – בין הארכנואיד לפיה
כאשר יש דימומים במקום כל שהוא בראש, הדם יכול ליצור נפח בכל אחד מהחללים – תהליך תופס מקום. לדימום בכל אחד מהקרומים יש מאפיינים משלו.
·         אפי דורל - מעל הדורה יש עורקים מנניגיאלים ולפיכך דימום אפי דורלי יהיה דימום עורקי.
·         סאב דורלי – מתחת לדורה יש ורידים מנינגיאלים ולפיכך דימום שם יהיה ורידי.
·         סאב ארכנואיד – בחלל זה קיימים גם ורידים וגם עורקים המזינים את המוח עצמו.
 
Intracranial Pressure
ICP – Intra Cranial Pressure - בתוך כל כלי סגור יש לחץ. ככל שנמלא את הכלי יותר הלחץ יעלה. בתוך המוח ג"כ יש לחץ מינימלי מסויים – 0-15MMHG . לחץ זה הוא תקין.
CPP – Cerebral Perfusion Pressure – כדי שהמוח יקבל הזנה הוא צריך ל"ד מוחי מסויים. לחץ פרפוזיה זה מאפשר את מעבר הדם לכל חלקי המוח והזנתו. הלחץ צריך להיות בין 50-140 ממ"כ. אם הלחץ יורד במוח מתחת ל50 הפרפוזיה למוח נפגעת. כנ"ל אם הוא עולה מעל 140.
MAP – Mean Artrial Pressure – DP + 1/3(SP-DP) – 60-150 ממ"כ – מעין ממוצע של לחץ הדם הסיסטמי. הערך הדיאסטולי מאוד משמעותי בקביעת ה MAP.
CPP = MAP – ICP
הפרפוזיה המוחית נקבעת ע"פ ממוצע של הלחץ הסיסטמי פחות הלחץ בגולגולת. לפיכך אם ה ICP עולה ה CPP ירד. כמו"כ אם ה MAP יורד ה CPP גם ירד. א"כ הפרפוזיה המוחית קשורה בקשר הדוק ללחץ דם הסיסטמי וללחץ במוח.
כל תהליך תופס מקום במוח ישפיע על ה ICP מה שבאופן ישיר יוריד את ה CPP.
CBF – Cerebro Blood Flow זילוח הדם למוח.
CVR – Cerebro Vascular Resistance תנגודת כלי הדם המוחיים.
CBF = CPP/CVR
לפיכך, כאשר יש תהליך תופס מקום הלחץ במוח עולה, תנגודת כלי הדם המוחיים עולה וזרימת הדם למוח נפגעת.
 
אוטו רגולציה
מנגנון שתפקידו לשמור על הפרפוזיה המוחית. כאשר יש שינויים בלחץ המוחי ווהלחץ דם הסיסטמי הגוף מסוגל להתמודד עם זה בצורה מוגבלת.
המנגנון מפסיק לעבוד במקרים הבאים:
·         ICP – גבוה מ 30
·         CPP – מתחת ל 50
·         MAP - <60 או >150
·         נזק לרקמת המוח.
הגוף מגיב בצורה סיסטמית לשינויים במוח. הגוף לא יכול לשנות רק מצב כלי הדם המוחיים. כאשר המוח חש בירידה באספקת החמצן הוא מנסה לפצות ע"כ ע"י המרצת המערכת הקרדיווסקולרית – העלאת ל"ד. העלאת קצב הנשימה להעלאת רמת החמצן. בסופו של דבר אם הגוף לא יצליח להתמודד עם המצב הדופק ירד בעקבות היפוקסיה מוחית.
משולש ע"ש קושינג – ל"ד גבוה, נשימה מהירה, דופק איטי
ה PCO₂ משפיע על זרימת הדם למוח. רמות גבוהות גורמות להרחבת כלי הדם ורמות נמוכות לכיווץ כלי הדם.
 
פגיעות ראש מחולקות ל 3 רמות:
LEVEL 1 ICP
·         דקורטיקציה – כיפוף של הידיים פנימה. רגליים כלפי פנימה
·         אישונים בינוניים ומגיבים
·         נשימות Cheyne Stokes – נשימה מהירה – שטחיות, עמוקות, שטחיות, אפניאה וחוזר חלילה.
 
LEVEL TOW ICP
·         תנועת דצרברציה – ידיים מפושטות החוצה, רגליים החוצה.
·         אישונים בינוניים ולא מגיבים
·         נשימות – CNH – Central Neurogenic Hypervetilation - מהירות ועמוקות
 
LEVEL THREE ICP
·         אין תגובה לכאב כלל – רפיון כללי
·         אישונים קבועים ומורחבים – לא מגיבים לאור
·         נשימה – ATAXIS – נשימה לא סדירה. נשימה לא יעילה
·         או דום נשימה
בסופו של דבר הנזק המוחי נגרם עקב ההיפוקסיה
ניתן לראות יותר מרמה אחת של ICP אצל נפגע טראומת ראש יחיד. החולה יכול להתחיל ברמה אחת ולהדרדר לרמות גבוהות יותר.
 
טריאדה ע"ש קושינג
·         עליה בל"ד - אוטורגולציה
·         שינויים בדפוס נשימה
·         ירידה בדופק – היפוקסיה מוחית. ברדיקרדיה מעידה על ICP  גבוה.
שלושת אלו הם בד"כ האבחנה המבדלת לפגיעת ראש.
 
v      פגיעות מקומיות – FOCAL INJURIES
·         שבר בגולגולת ללא מעורבות של המוח.
·         שבר של עצמות הפנים – מקסילה
·         אפי דורל המטומה – לא נחשב כפגיעה מוחית. דימומים נמוכים יותר נחשבים לפגיעה אמיתית ברקמת המוח.
v      פגיעות מפושטות – DIFFUSE INJURIES
·         זעזוע מוח – טלטול של המוח בתוך הקופסה בלי נזק מבני, קונטוזיה מוחית – נזק לרקמת המוח עצמה, קרעים ברקמת המוח עצמה
·         סאב דורל המטומה – הקרבה למוח גורמת לכך שקרע כלי דם בקרום זה יכולה לפגוע ברקמת המוח. בנוסף הדם שנוגע במוח גורם לתגובה דלקתית ברקמת המוח שיכולה לגרום לדלקות. כמו"כ דימום סאב דורלי יכול להתפשט יותר.
·         סאב ארכנואיד
·         DAI
 
שברים בגולגולת
·         שבר ליניארי
·         שבר דחוס
·         שבר דחיסה עם רסיסי עצם שחדרו פנימה.
 
שברים בפנים – LAFORT
שלוש דרגות בשברים בפנים:
·         לפורט 1 – שבר בחלק אחד של הלסת העליונה. החולה ירגיש תזוזה של העצם. הטיפול יהיה ע"י השתלת פלטה.
·         לפורט 2 – שבר מפושט יותר. כאבים חזקים, יכולים להיות עיוותים בראייה. דימומים. הטיפול יהיה ע"י פתיחת החלק הפנימי של העור ואיחוי.
·         לפורט 3 – שברים מרובים בעצמות הפנים. יכול לערב את בסיס הגולגולת.
 
אפידורל המטומה
דימום עורקי מעל הדורה.
מאופיין ע"י אובדן הכרה, חזרה להכרה, ואיבוד הכרה פתאומי – LUCID INTERVAL.
מצריך התערבות ניתוחית – קרניוטומי – פתיחה של הגולגולת וניקוז הדם.
בד"כ ללא פגיה מוחית – הקרום יוצר תחום לדם מה שמגביל את אפשרות הדם להתפשט. נוצרת כעין "קערית" של הדם. הדימום הוא עורקי ולכן הוא מהיר. קיים לחץ על המוח.
עלייה ב ICP.
 
זעזוע המוח – BRAIN CONCUSSION
Shaking  of  the Brain
טלטול של המוח בתוך קופסת הגולגולת. הפצוע יכול להציג ירידה ברמת הכרה, אך יחזרו יחסית מהר להכרה – אובדן זמני. בד"כ ללא נזק מוחי קבוע. כיון שאין דימום אין שינויים בלחץ התוך גולגולתי. חולים אלו בד"כ מאופיינים בשאלת שאלות חוזרות.
 
קונטוזיה מוחית
נזק לפרינכימה של המוח. טלטול של המוח שגרם לנזק של רקמת המוח וגורם לדימומים דיפוזיים. בד"כ תהיה ירידה במצב ההכרה. יהיו חסכים נוירולגיים – שכחה, הקאות, תלוי במיקום. יכול לגרום לעלייה ב ICP בצקת מוחית והרנייציה.
 
דימום סאב דורלי
דימום ורידי מתחת לקרום הדורה. בד"כ יהיה נזק מוחי. ירידה ברמת הכרה שתתכן שתהיה מאוחרת כיון שהדימום הוא איטי. 30-50% מהנפגעים ימותו גם אם יהיה טיפול. הדימום יהיה מפושט יותר כיון שאין את הקרום שיתחם אותו.
·         ACUTE – סימנים תוך 24 שעות.
·         SUB ACUTE – בין 24-72 שעות.
·         CHRONIC SUBDURAL – 72 שעות עד חודש.
 
סאב ארכנואיד המורגי
דימום מפושט יותר מתחת לארכנואיד. יכול לכלול דימום מעל או מתחת לקרום הדורה. הפצוע בד"כ יהיה מחוסר הכרה. תהיה עלייה ב ICP. סימנים קשים יותר. פרוגנוזה קשה.
 
שבר בסיס גולגולת
מצב של דליפת CSF החוצה. הוא יכול לצאת לאוזניים, לאף, דרך הפה. המטומת משקפיים – RACOON EYES. המטומות באיזור המסטואיד.
 
DAI – DIFFUSE AXONAL INJURY
נתק בין החלק האפור והלבן במוח. במוח יש קורטקס – אפור, פנים המוח – לבן. המסה של החלקים שונה ולפיכך כאשר יש תנועה חזקה של המוח יש ניתוק בין החומר הלבן לאפור. ניתוק בין הנוירונים לדנטריטים. הפרוגנוזה גרועה ביותר ורובם הופכים לצמחים.
 
טיפול
הערכת רמת ההכרה:
A – ALERT
V – מגיב לקול
P – מגיב לכאב
U – לא מגיב כלל.
 
GCS
סולם הערכה ראשוני להערכת מצב הכרה ופגיעה מוחית. הסולם נותן הערכה ראשונית על מצב ההכרה של נפגע ראש ועוזר בהערכת הדרדרות של פצוע.
ככל שהמספר נמוך יותר הפגיעה והפרוגנוזה קשים יותר. 3 הוא המספר הנמוך ביותר.
בחישוב המוטורי בודקים את התגובה המוטורית המיטבית.
נפגעים בעלי ניקוד של 8 ומטה נדרשים בד"כ לאינטובציה – מעיד על פגיעה מוחית.
הדרדרות של 2 נקודות במהלך הטיפול – אינטובציה. מעיד על הדרדרות מוחית.
 
חסרונות
לא ניתן לבצע אחרי סדציה
לא אמין אצל שיכורים, אנשים בעלי מוגבלות קודמת, מסוממים.
יש לבצע לפני אינטובציה. אחרי אינטובציה מבצעים בדיקה אחרת שנקראת GCS=6T
 
סימנים אופייניים לפגיעות ראש
·         סיפור מקרה, סימני חבלה – לא מחייב
·         סימני היפוקסיה – אי שקט מוטורי, בלבול, תוקפנות.
·         ברדיקרדיה – קושינג
·         אנאיזוקוריה – לחץ על עצב הראיה. בד"כ פצוע שמדבר האי שיויון לא יהיה מה ICP. אנאיזוקוריה תגיע בד"כ אחרי ירידה ברמת הכרה. יש אנשים שיש להם אנאיזוקוריה באופן קבוע.
·         ירידה ברמת הכרה
 
טיפול - ABC
·         נתיב אוויר – אינטובציה. לא לבצע היפרונטילציה, ערכי CO2 תקינים.
·         חמצון
·         פינוי מהיר
לא ניתן לסייע לפצוע מעבר לחמצון טוב של המוח שייתכן ויאט את קצב הדימום.